RESPONSABILITA’ STRUTTURA SANITARIA MALASANITA’ RIMINI

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RESPONSABILITA’ STRUTTURA SANITARIA MALASANITA’ RIMINI

RITARDO NELL’INTERVENTO RESPONSABILITA’ STRATTURA SANITARIA

Responsabilità della struttura sanitaria

La responsabilità della struttura sanitaria è un istituto giuridico che disciplina l’obbligo di risarcire i danni subiti da un paziente a causa di un errore o di una omissione della struttura stessa.

Base normativa

La responsabilità della struttura sanitaria trova la sua base normativa nell’art. 1218 del codice civile, che prevede che il debitore è tenuto a risarcire il danno patrimoniale o non patrimoniale cagionato all’altra parte in conseguenza dell’inadempimento o del ritardo nell’adempimento.

In ambito sanitario, l’inadempimento o il ritardo nell’adempimento possono essere ricondotti a diverse fattispecie, tra cui:

Errore medico: si tratta dell’errore commesso da un sanitario nell’esercizio della propria attività professionale, che può consistere in una diagnosi errata, in un trattamento inappropriato o in una omissione di cure.
Infezione nosocomiale: si tratta di un’infezione contratta da un paziente durante il suo ricovero in una struttura sanitaria.
Mancata sorveglianza del paziente: si tratta dell’inadempimento dell’obbligo di sorvegliare il paziente, che può comportare lesioni o decessi.

Responsabilità contrattuale e responsabilità extracontrattuale

La responsabilità della struttura sanitaria può assumere la forma di responsabilità contrattuale o di responsabilità extracontrattuale.

La responsabilità contrattuale si configura quando sussiste un contratto tra la struttura sanitaria e il paziente. In questo caso, la struttura è tenuta a prestare al paziente le cure necessarie con la diligenza di un buon padre di famiglia.

La responsabilità extracontrattuale si configura quando non sussiste un contratto tra la struttura sanitaria e il paziente. In questo caso, la struttura è tenuta a risarcire il danno solo se l’inadempimento o il ritardo nell’adempimento è stato causato da un’azione o un’omissione contraria a legge o al buon costume.

Nessità di provare il danno

Per ottenere il risarcimento del danno, il paziente deve provare l’esistenza del danno stesso, il nesso di causalità tra il danno e l’inadempimento o il ritardo dell’ente sanitario, e la colpa dell’ente sanitario.

Colpa dell’ente sanitario

La colpa dell’ente sanitario può essere ricondotta a due categorie:

Colpa generica: si tratta della violazione dell’obbligo di diligenza di un buon padre di famiglia.
Colpa specifica: si tratta della violazione di una norma specifica, come ad esempio una norma di legge o una norma regolamentare.

Onere della prova

L’onere della prova della colpa dell’ente sanitario incombe sul paziente. Tuttavia, la giurisprudenza ha stabilito che, in caso di errore medico, il paziente può limitarsi a provare l’esistenza dell’errore e il nesso causale tra l’errore e il danno. In questo caso, l’ente sanitario è tenuto a provare la propria non colpevolezza.

Risarcimento del danno

Il risarcimento del danno può consistere in una somma di denaro, in una prestazione in natura o in un’altra forma di riparazione.

La somma di denaro deve essere determinata secondo i criteri di cui all’art. 1223 del codice civile, che prevede che il risarcimento deve comprendere il danno emergente e il lucro cessante.

Il danno emergente è il danno effettivo subito dal paziente, come ad esempio le spese mediche, le spese di assistenza e le perdite di guadagno.

Il lucro cessante è il danno potenziale subito dal paziente, come ad esempio la perdita della capacità lavorativa o la perdita della qualità della vita.

Conclusione

La responsabilità della struttura sanitaria è un istituto complesso che richiede una valutazione caso per caso. Tuttavia, è importante ricordare che il paziente ha diritto a ottenere il risarcimento del danno se ha subito un danno a causa di un errore o di una omissione della struttura stessa.

Altri aspetti rilevanti

Oltre agli aspetti già menzionati, è importante considerare anche altri aspetti rilevanti della responsabilità della struttura sanitaria, tra cui:

La responsabilità del direttore sanitario: il direttore sanitario è responsabile dell’organizzazione e del funzionamento della struttura sanitaria. In questo senso, può essere ritenuto responsabile per gli errori o le omissioni dei sanitari o del personale ausiliario.
La responsabilità del medico dipendente: il medico dipendente è responsabile dei propri errori o omissioni, ma può essere ritenuto responsabile anche per gli errori o le omissioni dei sanitari che lavorano sotto la sua direzione

A.C. conveniva, dinanzi all’intestato Tribunale, l’A.R., chiedendone la condanna al risarcimento del danno cagionato dall’intervento chirurgico di asportazione di tumore glomico, cui ella si era sottoposta presso l’Ospedale di Rimini nel febbraio 2011, intervento che le aveva provocato plurime lesioni neurologiche, causa di compromissione dell’integrità psicofisica, nella misura già accertata in sede di procedimento ex art. 696 bis c.p.c., promosso dalla stessa attrice nel 2012.

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A fondamento della domanda, esponeva di essersi rivolta, per un sospetto tumore glomico, già nel dicembre 2007, ai sanitari della struttura convenuta, i quali, pur diagnosticando il tumore, non ponevano una chiara indicazione all’asportazione, che, dunque, veniva eseguita solo nel 2011; che tra il 2007 e il 2011, la massa tumorale si accresceva notevolmente, raggiungendo dimensioni che rendevano difficoltosa la sua asportazione, sicché l’esito infausto dell‘intervento chirurgico doveva imputarsi al grave ritardo con cui veniva eseguito e alle connesse aumentate dimensioni della massa tumorale, che ne rendevano impossibile l’escissione senza lesionare il nervo.

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La giurisprudenza ha da tempo collocato la responsabilità della struttura sanitaria nell’ambito dell’art. 1218 c.c., orientamento questo che oggi trova conferma nella L. n. 24 del 2017, con la quale il legislatore ha introdotto una disciplina “binaria”, qualificando la responsabilità del medico come responsabilità aquiliana, mantenendo, invece, la responsabilità della struttura sanitaria sotto l’egida contrattuale. Incidentalmente, vale la pena osservare che la nuova Legge, nella parte in cui provvede alla qualificazione giuridica della fattispecie, trova applicazione anche a fatti verificatisi anteriormente, i quali debbono semplicemente essere interpretati alla luce dei nuovi criteri di qualificazione della responsabilità, criteri che hanno sostituito, non già un precedente assetto normativo, ma un mero indirizzo pretorio, sicché non si pone in radice una questione di successione di leggi nel tempo.

In altre parole, senza che si ponga la questione dell’applicabilità retroattiva della L. n. 24 del 2017, si tratta di qualificare – oggi – il fatto generatore della responsabilità del medico e della struttura sanitaria, chiarendo, in applicazione degli ordinari criteri ermeneutici, se esso risulti attratto nell’alveo dell’art. 2043 c.c. ovvero dell’art. 1218 c.c. E parrebbe assai arduo procedere a tale qualificazione giuridica, richiamando una figura di matrice pretoria, quella del c.d. contatto sociale, che risulta ormai superata dal dato positivo ed espunta dal nuovo sistema della responsabilità medica. Appare, dunque, ragionevole che, anche per i fatti verificatisi anteriormente, la responsabilità del medico e della struttura si iscrivano rispettivamente sotto l’egida dell’art. 2043 c.c. e dell’art. 1218 c.c. Né osta a tale soluzione l’esigenza di tutela dell’affidamento del paziente sul superato regime prescrizionale (più favorevole nel caso del medico), esigenza che ben potrebbe essere tutelata facendo applicazione dell’art. 252 disp.att. c.c., espressione di un principio di portata generale.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE DI RIMINI

SEZIONE UNICA

Il Tribunale, nella persona del giudice unico Dott. Elisa Dai Checchi

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al N. 3590/2016 R.G. promossa da:

A.C. (C.F. (…)) con il patrocinio dell’avv. LEARDINI STEFANO elettivamente domiciliato in VIA CABRAL N.40/D CATTOLICA presso il difensore avv. LEARDINI STEFANO;

ATTORE

contro:

A.R. (C.F. (…)) con il patrocinio dell’avv. PESARESI SARA elettivamente domiciliato in VIA MONTEFELTRO 45 47037 RIMINI presso il difensore avv. PESARESI SARA;

CONVENUTO

Svolgimento del processo – Motivi della decisione

A.C. conveniva, dinanzi all’intestato Tribunale, l’A.R., chiedendone la condanna al risarcimento del danno cagionato dall’intervento chirurgico di asportazione di tumore glomico, cui ella si era sottoposta presso l’Ospedale di Rimini nel febbraio 2011, intervento che le aveva provocato plurime lesioni neurologiche, causa di compromissione dell’integrità psicofisica, nella misura già accertata in sede di procedimento ex art. 696 bis c.p.c., promosso dalla stessa attrice nel 2012.

A fondamento della domanda, esponeva di essersi rivolta, per un sospetto tumore glomico, già nel dicembre 2007, ai sanitari della struttura convenuta, i quali, pur diagnosticando il tumore, non ponevano una chiara indicazione all’asportazione, che, dunque, veniva eseguita solo nel 2011; che tra il 2007 e il 2011, la massa tumorale si accresceva notevolmente, raggiungendo dimensioni che rendevano difficoltosa la sua asportazione, sicché l’esito infausto dell’intervento chirurgico doveva imputarsi al grave ritardo con cui veniva eseguito e alle connesse aumentate dimensioni della massa tumorale, che ne rendevano impossibile l’escissione senza lesionare il nervo.

Costituitasi in giudizio, l’A. chiedeva, in via principale, il rigetto di tutte le domande, in subordine, il riconoscimento del concorso di colpa della paziente, la quale aveva consapevolmente scelto di non sottoporsi all’intervento di asportazione, già programmato nel 2007, dimettendosi volontariamente dal ricovero preoperatorio, sicché l’aumento della massa tumorale e le lesioni connesse erano da imputarsi, almeno in parte, alla condotta della paziente.

L’attrice negava di essersi dimessa volontariamente e, in ogni caso, eccepiva di non aver ricevuto un’informazione corretta ed esaustiva in relazione ai rischi connessi alla mancata tempestiva esecuzione dell’intervento di asportazione, che le era stato prospettato come una mera eventualità, da rivalutare all’esito di approfondimenti diagnostici.

Svolti gli incombenti istruttori, la causa veniva trattenuta in decisione sulle conclusioni sopra richiamate.

La domanda di risarcimento danni proposta dalla C. nei confronti dell’A.E. è fondata e deve essere accolta nei limiti e per le ragioni che seguono.

Preliminarmente, appare opportuno delineare il quadro normativo e giurisprudenziale in cui si colloca la responsabilità della struttura convenuta, con particolare riferimento ai criteri di ripartizione degli oneri di allegazione e prova tra il paziente e la struttura sanitaria, per poi indagare in che modo tali criteri operino nello specifico ambito del consenso (o del dissenso) informato al trattamento terapeutico, ambito cui le difese della convenuta (che ascrive l’omissione dell’intervento ad un dissenso consapevolmente manifestato dalla paziente) impongono di estendere l’accertamento.

La giurisprudenza ha da tempo collocato la responsabilità della struttura sanitaria nell’ambito dell’art. 1218 c.c., orientamento questo che oggi trova conferma nella L. n. 24 del 2017, con la quale il legislatore ha introdotto una disciplina “binaria”, qualificando la responsabilità del medico come responsabilità aquiliana, mantenendo, invece, la responsabilità della struttura sanitaria sotto l’egida contrattuale. Incidentalmente, vale la pena osservare che la nuova Legge, nella parte in cui provvede alla qualificazione giuridica della fattispecie, trova applicazione anche a fatti verificatisi anteriormente, i quali debbono semplicemente essere interpretati alla luce dei nuovi criteri di qualificazione della responsabilità, criteri che hanno sostituito, non già un precedente assetto normativo, ma un mero indirizzo pretorio, sicché non si pone in radice una questione di successione di leggi nel tempo.

In altre parole, senza che si ponga la questione dell’applicabilità retroattiva della L. n. 24 del 2017, si tratta di qualificare – oggi – il fatto generatore della responsabilità del medico e della struttura sanitaria, chiarendo, in applicazione degli ordinari criteri ermeneutici, se esso risulti attratto nell’alveo dell’art. 2043 c.c. ovvero dell’art. 1218 c.c. E parrebbe assai arduo procedere a tale qualificazione giuridica, richiamando una figura di matrice pretoria, quella del c.d. contatto sociale, che risulta ormai superata dal dato positivo ed espunta dal nuovo sistema della responsabilità medica. Appare, dunque, ragionevole che, anche per i fatti verificatisi anteriormente, la responsabilità del medico e della struttura si iscrivano rispettivamente sotto l’egida dell’art. 2043 c.c. e dell’art. 1218 c.c. Né osta a tale soluzione l’esigenza di tutela dell’affidamento del paziente sul superato regime prescrizionale (più favorevole nel caso del medico), esigenza che ben potrebbe essere tutelata facendo applicazione dell’art. 252 disp.att. c.c., espressione di un principio di portata generale.

Ciò detto incidentalmente, si viene ad esaminare la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, che qui viene in rilievo.

Come noto – mentre la responsabilità aquiliana si presenta nella sua dimensione squisitamente riparatoria di reazione all’illecito, sicché al danneggiato spetta il risarcimento dei pregiudizi conseguenti al danno ingiusto, inteso come lesione di un interesse meritevole di tutela – nell’ambito contrattuale, la responsabilità, sebbene ontologicamente richiami il concetto di danno (costituendo essa per l’appunto un criterio di allocazione del suo costo), assume anche una diversa funzione, connessa direttamente all’obbligazione preesistente rimasta inadempiuta: si parla di funzione attuativa o satisfattiva della responsabilità contrattuale, che mira ad attribuire al creditore, non solo il risarcimento dei pregiudizi consequenziali (ulteriori), ma anche l’utilità che gli spettava alla stregua del programma negoziale violato, offrendogli un succedaneo della prestazione divenuta impossibile, attraverso la corresponsione del suo equivalente monetario, il c.d. risarcimento sostitutivo del danno immediato, consistente nel mancato incameramento della prestazione.

Così, in ambito contrattuale, la regola generale vuole che, una volta provato il titolo (il contratto), il creditore ha diritto alla prestazione ivi dedotta e spetta al debitore fornire la prova dell’estinzione dell’obbligazione, dimostrando alternativamente l’adempimento, ovvero l’impossibilità della prestazione per causa non imputabile. Sotto quest’ultimo profilo, la prova liberatoria, in positivo, si compone di un duplice presupposto: la prestazione dedotta in contratto è divenuta impossibile e la causa di tale impossibilità non è imputabile al debitore, di modo che, se la prestazione è divenuta impossibile per causa imputabile o ignota, il debitore non è liberato ed è tenuto a risarcire il danno: la prestazione originaria è sostituita da quella risarcitoria, che soddisfa l’interesse succedaneo del creditore, secondo il noto meccanismo della perpetuatio obligationis

Applicando i principi generali alla materia della responsabilità medica, deve ritenersi che, una volta provato il contratto, il paziente ha diritto di ricevere la prestazione (o il risarcimento sostitutivo), curativa ivi dedotta, fino a quando il debitore non fornisca la prova liberatoria, con la precisazione che l’obbligazione assunta dal medico ha ad oggetto plurimi impegni di assistenza, diagnosi, informazione e terapia, che possono compendiarsi nella prestazione sanitaria, la quale – superata la distinzione tra obbligazione di mezzi e di risultato – necessariamente si rivolge (salvo il caso di specifica limitazione dell’obbligo curativo) ad ottenere il bene della vita dedotto in contratto e, dunque, alla cura in relazione alla condizione del paziente. Ne deriva che il danno che si iscrive nell’ambito di tale condizione patologica (in ragione della sua persistenza o del suo aggravamento o dell’insorgenza, a seguito del rapporto, di una nuova patologia) è per ciò solo connesso all’inadempimento dell’obbligazione di curarla, che il medico aveva assunto.

Ai fini dell’assolvimento dell’onere della prova, dunque, è sufficiente che il paziente dimostri il titolo e il danno, dimostrando, quanto alla sua eziologia, che la condotta dei sanitari si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento lesivo, consistente nell’aggravamento o nella persistenza della patologia preesistente per la quale si era rivolto al medico, evento che, essendosi verificato a seguito dello svolgimento del rapporto curativo, sul piano causale, è necessariamente conseguenza del suo svolgimento. A questo punto, spetta alla struttura sanitaria l’onere di provare che la prestazione di cura dedotta in contratto è divenuta impossibile (con un impegno commisurato alla diligenza richiesta dalla natura dell’attività svolta) e che l’impossibilità dipende da causa non imputabile.

Illuminante in proposito Cass. n. 20904/13: “Qualora l’impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema presentato dal paziente, essendo la vicenda dello svolgimento del rapporto curativo oggetto di un rapporto obbligatorio e, dunque, connotandosi secondo lo schema per cui era dovuta una certa prestazione, quella curativa, che, sebbene non dovesse ex necesse portare ad un risultato risolutivo (non trattandosi, secondo un vecchio schema dottrinale di un’obbligazione di risultato, bensì di mezzi), imponeva la sua esecuzione secondo il meglio della lex artis e, quindi, in modo diligente, nel contempo implicava l’affidamento del paziente alla cura e, quindi, ad un’ingerenza sulla propria persona, si deve ritenere che, dal punto di vista del danneggiato la prova del nesso causale quale fatto costitutivo della domanda intesa a far valere la responsabilità per l’inadempimento del rapporto curativo si sostanzia nella dimostrazione che l’esecuzione del rapporto curativo, che si sarà articolata con comportamenti positivi ed eventualmente omissivi, si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di preteso danno, che è rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui si era richiesta la prestazione o dal suo aggravamento fino anche ad un esito finale come quello mortale o dall’insorgenza di una nuova patologia che non era quella con cui il rapporto era iniziato. La dimostrazione di uno di tali eventi, connotandosi come inadempimento sul piano oggettivo, essendosi essi verificati a seguito dello svolgimento del rapporto curativo, e, quindi, necessariamente – sul piano della causalità materiale – quale conseguenza del suo svolgimento, è ciò che deve darsi dal danneggiato ai fini della dimostrazione del nesso causale. Questi principi, che, in definitiva evidenziano la particolarità del problema del nesso causale nella responsabilità medica di natura contrattuale, si pongono in linea che quanto è stato affermato dalle Sezioni Unite nella sentenza n. 577 del 2008, riguardo alla quale esattamente l’Ufficio del Ruolo e del Massimario ha correttamente individuato il seguente principio di diritto (che trova corrispondenza in quanto la sentenza ha affermato nei paragrafi 5.1. e seguenti della sua motivazione): “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.

I principi sin qui esposti debbono ora essere applicati al caso di C.A..

Orbene, il rapporto curativo con la struttura è pacifico; le lesioni riportate dalla paziente risultano dall’ampia documentazione medica prodotta, valutata dal ctu e non efficacemente contestata, documentazione da cui risulta che – in seguito all’intervento di asportazione del tumore del 09.02.2011, durante il quale il personale sanitario si trovava ad affrontare una serie di difficoltà nelle manovre chirurgiche – la paziente riportava esiti di lesione nervosa come disfonia, deviazione a destra della rima buccale, difficolta della deglutizione e di eloquio, dichiarata irreversibile e causa di un danno stimato dal ctu nella relazione tecnica depositata nel procedimento per atp, nella misura del 75% per il primo mese, del 50% per il mese successivo e un danno permanente pari a 25 punti percentuali.

Orbene, essendo pacifico in causa il contratto, il danno e la sua genesi nell’ambito della serie causale in cui si è iscritta la relazione terapeutica, l’unico profilo in contestazione attiene all’imputabilità dell’inadempimento.

In effetti, la struttura convenuta non nega che le lesioni riportate dalla paziente siano insorte a seguito dell’intervento (che, dunque, non ha condotto al risultato curativo atteso), ma le ascrive alle aumentate dimensioni del tumore, che rendevano difficoltosa la sua asportazione e inevitabile (con la diligenza qualificata del professionista) l’insulto neurologico.

In sostanza, viene allegata l’impossibilità della prestazione, ovvero l’impossibilità di asportare un tumore di quelle dimensioni correttamente e senza danneggiare il nervo. Queste conclusioni sono condivise dal ctu, che non ha rilevato errori di esecuzione nell’intervento e ha ascritto le lesioni neurologiche alle dimensioni della massa tumorale.

A questo punto, tuttavia, spettava alla convenuta provare anche che l’impossibilità della prestazione curativa era dovuta a causa non imputabile. Ed è sotto questo profilo che la struttura non ha assolto l’onere da cui era gravata.

La convenuta si è limitata a sostenere che l’aumentata dimensione della massa era da ascrivere alla scelta attendista della paziente, che – avviata all’iter preoperatorio per l’escissione del tumore – lo interrompeva deliberatamente, decidendo di dimettersi volontariamente dal ricovero all’uopo predisposto, salvo poi ripresentarsi dai medesimi sanitari più di due anni dopo.

La circostanza, però, non ha trovato il benché minimo riscontro nel corso dell’istruttoria, all’esito della quale non risulta che la paziente abbia volontariamente rifiutato l’intervento chirurgico, né tantomeno che tale rifiuto sia stato validamente e consapevolmente espresso dalla paziente esaustivamente informata.

Invero, dai referti prodotti, è emerso che, in data 4 dicembre 2007, la C. si sottoponeva a visita chirurgica presso la struttura convenuta per un sospetto tumore glomico; in tale occasione, veniva programmato ricovero diagnostico; seguivano ricoveri in day hospital, rispettivamente in data 10.12.2007 e 23.1.2008. In seguito al primo, disposto per approfondimenti diagnostici, la paziente veniva regolarmente dimessa; mentre, in seguito al secondo, il referto riportava l’indicazione “dimissione volontaria”; in data 22.6.2010, la C. si sottoponeva nuovamente a visita presso lo stesso specialista per l’aumento della massa tumorale e difficoltà della deglutizione, il referto della visita riportava indicazione a svolgere “esami di secondo livello per conferma diagnostica e per programmare l’eventuale intervento” ; seguiva ulteriore ricovero sino all’intervento eseguito in data 9.2.2011, con gli esiti infausti di cui si è detto.

Dall’esame della documentazione medica prodotta, non si comprendono chiaramente le ragioni per le quali l’iter clinico iniziato nel 2007 si sia subito dopo interrotto, tuttavia, neppure emerge la prova che ciò sia dipeso da una scelta della paziente, risultando del tutto inidonea allo scopo la mera dicitura “dimissioni volontarie”, non essendo affatto chiarito in che modo sarebbe dovuto proseguire l’iter clinico (erano previsti ulteriori esami diagnostici? Era già stato programmato l’intervento?) e non essendo neppure menzionato il contrario parere medico.

In ogni caso, anche a voler ritenere che sia stata la paziente a scegliere di dimettersi, così rifiutando la tempestiva asportazione del tumore, non v’è la benché minima prova – che la struttura era onerata di fornire (si legga Cass. n. 19212/15, che pone in capo alla struttura l’onere di provare l’adempimento degli obblighi informativi) – che tale scelta sia stata consapevolmente assunta.

Come noto, per prestare un consenso, ovvero un dissenso, pienamente informato all’intervento terapeutico, l’interessato deve essere messo a conoscenza della patologia da cui è affetto, dei possibili sviluppi della malattia stessa, delle diverse opportunità terapeutiche e anche delle conseguenze e dei rischi di eventuali interventi terapeutici o della loro omissione, di modo che – in mancanza di tali informazioni – la scelta attendista della paziente (lo si ripete, ammesso che di scelta si tratti), rivelatasi gravemente pregiudizievole, non può che essere imputata all’inadempimento della struttura ai suoi obblighi informativi.

Vale la pena precisare che, nella specie, non viene in rilievo direttamente la problematica del danno da violazione dell’obbligo di acquisire il consenso (o il dissenso) informato, problematica che riguarda propriamente le ipotesi in cui vi sia stato un danno(-evento) da lesione del diritto all’autodeterminazione, ovvero un danno alla salute, inteso come diminuzione dell’integrità psicofisica (per così dire fisiologico) cagionato da un intervento necessario ed eseguito correttamente, che tuttavia la paziente, se correttamente informata, non avrebbe assentito. Nella specie, invero, la violazione degli obblighi informativi viene in rilievo, non già in sé e per sé, ma in quanto determina l’imputabilità alla struttura del ritardo nell’operazione, frutto di una strategia terapeutica rivelatasi dannosa.

Si rammenti, infatti, che è il sanitario che possiede le conoscenze specialistiche necessarie per indicare la diagnosi della malattia, con conseguente prognosi e possibili scelte terapeutiche, ed è quindi il soggetto tenuto all’informazione del paziente, al fine di orientarne le determinazioni.

In altre parole, quand’anche si ritenesse che sia stata la paziente a rifiutare l’intervento, in mancanza di un’adeguata e chiara informazione propedeutica al consenso (o al dissenso) terapeutico, tale scelta sarebbe comunque imputabile alla struttura sanitaria.

Ebbene, nella specie, la convenuta non ha affatto dimostrato di aver informato compiutamente la paziente.

Nel referto del dicembre 2007, riscontrato un sospetto tumore di dimensioni chirurgiche, per il quale “vi sarebbe indicazione chirurgica”, il medico dà atto di aver sommariamente esposto alla paziente il rischio, senza che sia dato in alcun modo comprendere di quale rischio si parli (quello connesso all’intervento o quello connesso ad una strategia attendista?), sicché non risulta affatto che la paziente fosse consapevole dei rischi (aumento della massa tumorale e connesse difficoltà nella asportazione) cui andava incontro, non sottoponendosi tempestivamente all’intervento.

In sostanza, non risulta che la scelta (ammesso che di scelta si tratti) delle dimissioni volontarie sia stata assunta in modo consapevole, né tantomeno che la convenuta abbia correttamente adempiuto ai propri obblighi, tra i quali, lo si ripete, si annoverano anche obblighi informativi.

Prive di pregio le argomentazioni della convenuta, che sostiene di aver adottato dei moduli standard di dimissioni, stante l’assoluta irrilevanza di prassi interne della struttura, laddove non risulti assolto compiutamente l’obbligo di informare il paziente in modo dettagliato chiaro ed esaustivo sulla diagnosi, sui trattamenti e sui possibili scenari in ordine alle diverse opzioni terapeutiche.

Peraltro, che la necessità di un tempestivo intervento non sia stata adeguatamente prospettata alla paziente nel dicembre 2007, lo si evince con chiarezza dal tenore del referto successivo, che, ancora a giugno 2010, descriveva l’intervento come una mera eventualità, da valutare all’esito di ulteriori approfondimenti: “per tale patologia vi è indicazione ad indagini di secondo livello per la conferma diagnostica e per programmare un eventuale intervento”, risultando del tutto remota la possibilità che ben due anni e mezzo prima i medici avessero già prospettato alla paziente la necessità di asportare immediatamente il tumore.

La deduzione è confermata dalle dichiarazioni della teste Z.F., la quale ha affermato di aver presenziato a tutte le visite affrontate dalla C., visite durante le quali l’intervento non era mai stato prospettato dai medici come necessario e imminente.

Né rilevano in senso contrario le dichiarazioni della teste G., infermiera che ha assistito la C., la quale spiega che non si procedette all’intervento perché non era stato possibile “prendere la vena” della paziente per svolgere un esame preliminare all’operazione, senza essere in grado di riferire alcunché in merito alle informazioni che furono fornite alla stessa.

In conclusione, la struttura non ha dimostrato, come era suo onere, di aver effettivamente adempiuto ai propri obblighi informativi nei confronti della paziente, sicché la scelta di ritardare l’intervento non può che imputarsi comunque alla convenuta, che – omettendo di prospettare alla paziente i rischi ad essa connessi – ha consentito che trascorressero inutilmente anni e anni dalla diagnosi all’intervento, con conseguente aumento delle dimensioni del tumore e complicanze operatorie che, come accertato dal ctu con argomentazioni di fatto non contestate, hanno determinato le lesioni riportate dalla C..

In proposito, il CTU dottor Fedeli, nella relazione tecnica depositata nel procedimento per atp, ha concluso (e le risultanze non sono contestate dalla convenuta) che la lesione nervosa riscontrata nella C. è stata determinata dall’intervento di rimozione della massa tumorale (portato a termine senza errori esecutivi) e, in particolare, dalle complicanze operatorie connesse alle notevoli dimensioni del tumore, che era impossibile asportare senza ledere il nervo; che il tumore è notevolmente cresciuto nel torno di tempo tra il 2008 e il 2010; che una tempestiva asportazione della massa, già nel 2008, avrebbe esponenzialmente ridotto le complicanze operatorie ed evitato (sempre secondo lo standard del più probabile che non) il danno neurologico riportato dalla paziente; che, sin dalla diagnosi avvenuta nel dicembre 2007 e nel gennaio 2008, sarebbe dovuta apparire evidente la necessità di procedere immediatamente con un intervento di rimozione.

Tirando le fila del discorso, dall’istruttoria e dalle risultanze della ctu, è emerso che l’aumento della massa tumorale – con le connesse complicanze operatorie che hanno determinato la lesione neurologica – è diretta conseguenza della scelta di non eseguire immediatamente l’intervento di asportazione del tumore, scelta che per le ragioni sopra esposte non può che imputarsi alla negligenza della struttura, che non ha assolto l’onere probatorio relativo all’effettivo adempimento dei propri obblighi informativi.

S’impone, pertanto, la condanna della struttura convenuta al risarcimento del danno patito dalla paziente, per la cui liquidazione, venendo in questione la lesione di un interesse costituzionalmente protetto, spetta all’attrice il risarcimento delle conseguenze pregiudizievoli anche di natura non patrimoniale.

I numerosissimi precedenti di legittimità che si sono occupati della liquidazione del danno non patrimoniale – talora accogliendo, talaltra rigettando la sua articolazione in varie voci di danno – hanno confermato il principio fondamentale che governa il sistema della responsabilità civile, in forza del quale il risarcimento deve essere integrale e riportare il danneggiato alla condizione in cui si sarebbe trovato se l’illecito non si fosse verificato, ciò indipendentemente dalla dogmatica che scompone il danno-conseguenza in varie tipologie, quali il danno morale, biologico o esistenziale. (cfr. da ultimo Cass. 24075/2017).

Ciò posto, quando si tratti di lesione del diritto alla salute (nella specie connessa alla concorrente lesione del diritto all’autodeterminazione), la misura delle conseguenze non patrimoniali risarcibili viene compendiata negli indici tabellari che consentono di liquidare il danno non patrimoniale complessivamente inteso, avendo riguardo al criterio probabilistico dell’id quod plerumque accidit; ricomprendendo tutti i pregiudizi ordinariamente conseguenti ad una lesione del diritto alla salute (cfr. Cass. 10527/11). Le tabelle in uso presso i vari Uffici Giudiziari esprimono, con accettabile approssimazione, un valore tendenzialmente omnicomprensivo di tutte le conseguenze della lesione; di tal ché è possibile discostarsene solo quando vengano allegati e dimostrati pregiudizi ulteriori rispetto a quelli che ordinariamente seguono al vulnus alla salute nella misura accertata, provvedendo a ristorare tale quid pluris attraverso una aestimatio che ben può assumere a base il valore del punto onde adeguarlo alle circostanze del caso concreto.

Orbene tale operazione di c.d. personalizzazione, come anticipato, presuppone che sia allegato e dimostrato un danno conseguenza ulteriore rispetto a quello che normalmente deriva dalla lesione riscontrata. Tale dimostrazione non potrà inferirsi dal grado di gravità della lesione alla salute, atteso che il valore del punto tabellare già comprende in sé tutte le conseguenze che normalmente una lesione di quella gravità produce.

Nel caso di specie, l’attrice non ha allegato pregiudizi di natura non patrimoniale aventi carattere di eccezionalità rispetto a quelli che comunemente e presumibilmente conseguono ad una lesione permanente dell’entità accertata, sicché non sussistono i presupposti per una personalizzazione in aumento della liquidazione.

Ciò premesso, in applicazione delle tabelle elaborate dal Tribunale di Milano in uso presso questo Ufficio, si viene a liquidare il danno non patrimoniale patito da C.A., in termini di danno biologico da invalidità temporanea e permanente, sulla base della documentazione sanitaria in atti.

Per quanto concerne la durata dell’inabilità temporanea, le risultanze documentali in atti indicano un periodo di inabilità temporanea biologica totale di 60 (sessanta) giorni, di cui 30 gg al 75% e 30 gg al 50 %, per un totale di Euro 3.675,00

Per quanto concerne l’invalidità permanente, il complesso dei postumi inemendabili riconducibili alla lesione iatrogena delle strutture nervose determina una compromissione dell’integrità psicofisica stimata dal CTU nella misura del 25 %.

Ai postumi non emendabili riscontrati nella citata misura devono essere applicati gli indici tabellari sopra richiamati, stante la valenza paranormativa di essi che, come anticipato, consentono di liquidare il danno non patrimoniale complessivamente inteso, avendo riguardo al criterio probabilistico dell’id quod plerumque accidit.

Considerata l’età della donna al momento del fatto e, senza che sia stata aggiunta alcuna soma a titolo di personalizzazione per i motivi sopra esposti, il danno da invalidità permanente risulta liquidabile in Euro 94.302,00.

Su tali somme debbono essere corrisposti, previa devalutazione in ragione della stima fattane secondo criteri aggiornati, l’ulteriore rivalutazione, secondo gli indici ISTAT di categoria, dalla data del verificarsi danno (e, per quanto concerne la somma attribuita a titolo di risarcimento del danno da invalidità permanente, dal momento di cessazione dell’invalidità temporanea: v, Cass., n. 5680/96), ovvero dall’esborso, alla presente pronuncia, e gli interessi legali, questi ultimi da calcolarsi sulle somme rivalutate anno per anno a decorrere dal evento lesivo ovvero dall’esborso (cfr. in termini Cass. SU 1712/95) fino alla presente decisione.

A seguito della liquidazione qui operata il debito di valore si converte in debito di valuta e su di esso dovranno computarsi gli interessi moratori ex lege fino al saldo effettivo.

Nessuna somma può essere riconosciuta a titolo di rifusione delle spese mediche, delle spese sostenute per la consulenza tecnica di parte e delle spese legali per l’assistenza nella fase stragiudiziale di gestione della vertenza, stante il difetto di prova dell’effettivo esborso. Si legga, in proposito, Cass. 16990/2017 Le spese di assistenza legale stragiudiziale, diversamente da quelle giudiziali vere e proprie, hanno natura di danno emergente e la loro liquidazione, pur dovendo avvenire nel rispetto delle tariffe forensi, è soggetta agli oneri di domanda, allegazione e prova secondo le ordinarie scansioni processuali; e, inoltre, Cass. 6422/2017 che ribadisce come spetti al danneggiato l’onere di provare di aver effettivamente sostenuto l’esborso In caso di sinistro automobilistico, nel giudizio instaurato per il risarcimento del danno le spese precedentemente sostenute dal danneggiato per l’attività stragiudiziale prestata da una società di infortunistica stradale hanno natura di danno emergente e la loro utilità, in funzione della possibilità di porle a carico del danneggiante, deve essere valutata “ex ante”, avuto riguardo a quello che poteva ragionevolmente presumersi essere l’esito del futuro giudizio, e sulla base delle prove dedotte dal danneggiato, cui compete l’onere di dimostrare di avere effettivamente sopportato il relativo esborso.

Venendo alla regolamentazione delle spese di lite, l’attrice ha diritto di vedersele rifuse dal convenuto soccombente, in ossequio alla regola generale consacrata nell’art. 91 c.p.c.; la liquidazione – operata nel dispositivo in applicazione dei parametri di cui al d. m n. 55/14 – avrà riguardo alle spese della presente causa, nonché del procedimento di accertamento tecnico preventivo.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza disattesa o assorbita, così dispone:

Accoglie, per quanto di ragione, la domanda e, per l’effetto, condanna la convenuta A.R. a corrispondere a C.A. la somma complessivamente pari a Euro 97.977,00, oltre interessi e rivalutazione come in motivazione;
Condanna la convenuta A.R. a rifondere all’attrice le spese del procedimento di accertamento tecnico preventivo, che si liquidano in Euro 233,00 per spese ed Euro 2.000,00 per compensi professionali, oltre a spese generali nella misura del 15 %, iva e c.p.a. di legge;
pone le spese della c.t.u. espletata nel procedimento di accertamento tecnico preventivo n. 4386/2012 r.g. – liquidate con separato decreto- definitivamente a carico della convenuta;
condanna la convenuta a rifondere all’attrice le spese della presente causa, che si liquidano in Euro 786,00 per spese ed Euro 10.000,00 per compensi professionali, oltre a spese generali nella misura del 15 %, iva e c.p.a. di legge.

Conclusione

Così deciso in Rimini, il 23 ottobre 2019.

Depositata in Cancelleria il 26 ottobre 2019.

In tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della patologia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio. In sintesi, per accertare il nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento (Cassazione penale, sentenza n. 37767/2019)

La Cassazione ha confermato la condanna di un medico al risarcimento del danno per la morte di un paziente, anche se lo stesso era stato prosciolto dall’accusa di omicidio colposo, per carenza di prova sul nesso causale tra morte e condotta omissiva. Secondo la Suprema Corte, il giudizio di rinvio (al giudice civile), conseguente all’annullamento della sentenza penale, in relazione ai capi civili, è un giudizio autonomo, in cui il giudicante è svincolato dal rispetto delle regole penalistiche (dall’accertamento dell’elemento soggettivo al nesso causale) e non deve uniformarsi al principio di diritto (art. 384 c.p.c.) enunciato dal giudice di legittimità penale nella sentenza di annullamento. In caso di responsabilità medica, la decisione civile sull’indennizzo è svincolata da quella penale (Cassazione penale n. 22520/2019)

0516447838 051 6447838 335 8174816 335 8174816

ROVIGO TI HANNO PROVOCATO DANNO PER GRAVE MALASANITA’? UN TUO PARENTE E’ MORTO IN OSPEDALE E PENSI A GRAVE ERRORE MEDICO A INFEZIONE ?

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SULLA MANCATA DIAGNOSI TUMORE TRIBUNALE DI RAVENNA RINVIO DALLA CASSAZIONE:

MANCATA DIAGNOSI RINVIO TRIBUNALE RAVENNA Cass. pen., Sez. IV, Sentenza, 26/01/2021, n. 5800 (rv. 280924-01)

TI HANNO PROVOCATO DANNO PER GRAVE MALASANITA’? UN TUO PARENTE E’ MORTO IN OSPEDALE E PENSI A GRAVE ERRORE MEDICO A INFEZIONE ?