RIMINI RESPONSABILITA’ MEDICA CORDE VOCALI – tiroidectomia totale per patologia nodulare

AVVOCATO ESPERTO RISARCIMENTO DA MALASANITA’ RIMINI BOLOGNA RAVENNA FORLI CESENA 

051 6447838  051 6447838  051 6447838  051 6447838  051 6447838

il fatto 

L’attrice  è stata sottoposta il 21/11/2013 presso l’Ospedale di Riccione, con Sentenza n. 117/2021 pubbl. il 09/02/2021 RG n. 422/2017  condanna al risarcimento del danno quantificato nella somma complessiva di EUR 316.036,33 . In particolare, l’attrice esponeva che , non appena terminata l’operazione chirurgica, subiva un fenomeno di tirage respiratorio per edema laringeo , che comportava la sua immediata reintubazione e il trasferimento nel reparto di rianimazione pe r il monitoraggio dei parametri . Il giorno successivo, 22 novembre 2013, veniva evidenziata dal reparto pneumo logia dello stesso Q****E la ” ipomobilità in adduzione di entrambe le corde vocali e l’edema delle strutture laringee. Per tale motivo lo spazio respiratorio è inadeguato e l’ estubazione provoca tirage “. In data 28 novembre 2013 l’odierna attrice veniva sottoposta ad una tracheotomia temporanea che consentiva di riscontrare ” una lesione della parete posteriore della t rachea in corrispondenza del III superiore ” e, successivamente, in data 3 dicembre 2013 ad una broncofibroscopia che, pur attestando che la lesione tracheale era in fase di guarigione, evidenziava la sussistenza di ” corde vocali ipomobili ma non paretiche ” e che ” il tubo tracheostomico è occluso da secrezioni dense e tenaci “. In data 6/12/2013 l’ attrice veniva dimessa dall’Q****E Ceccarini e trasportata in ambulanza presso l’Q****E di Rimini al fine di farle effettuare una visita foniatrica , a seguito della quale le veniva riscontrata ” Percettivamente qualità vocale desonorizzata faringale. Alla valutazione endoscopica attuale edema della regione inter -aritenoidea… in fonazione corde vocali fisse in posizione intermedia, con spazio respiratorio ridotto ma conservato. In fonazione triangolo posteriore, con fuga d’aria non fruibile ai fini fonatori “. Veniva poi sottoposta a visite ed esami successivi da cui si evinceva che la lesione della parete posteriore della trachea era guarita , ma che residuavano “co rde vocali immobili in adduzione non completa ” e che “persiste voce disfonica. Necessita ancora di assistenza da parte del parente… “. Nel giugno 2014, la Amendolara veniva indirizzata da uno dei chirurghi che l’aveva no operata presso il reparto di otorinolar ingoiatria del Policlinico di Modena per un consulto, all’esito del quale venivano riscontrati ” paralisi di entrambe le corde vocali. Spazio respiratorio ridotto…Si consiglia cordotomia laser dx in microchiurgoscopia “. L’attrice, quindi, si sottoponeva ad una serie di interventi chirurgici presso il Policlinico di Modena ma, malgrado le cure effettuate, lamentava la persistenza di gravi postumi permanenti, che imputava all’errata esecuzione dell’operazione di tiroidectomia, in conseguenza del quale aveva riportato la ” paralisi bilaterale delle corde vocali con dispnea per paralisi delle corde vocali stesse “. Nel presente giudizio, la XXXXXXchiedeva, quindi, l’accertamento della responsabilità contrattuale della S****A della V****I e la condanna al ris arcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti. pagina 3 di 15 2. Si costituiva in giudizio l’S****A della V****I, contestando la domanda svolta dall’attrice e sostenendo la correttezza dell’operato dei sanitari dell’ Q****E di Riccione, i quali si sarebbero attenuti ai protocolli diagnostico -terapeutici vigenti al momento dell’intervento e avrebbero fornito alla paziente una corretta informazione circa i rischi correlati all’esecuzione dello stesso.

In particolare, dalla descrizione dell’intervento chirurgic o di tiroidectomia totale, eseguito il 21 /11/ 13, non si evince va la comparsa d i problematiche intraoperatorie, ma risulta va no , per contro , diligentemente esegui ti l’isolamento e la sezione dei vasi del polo superiore, medio e inferiore, nonché la ” visualizzazione ” e la ” preservazione ” dei nervi ricorrenti e delle paratiroidi di entrambi i lati (al fine propri o di prevenire

Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo p eriodo “. Al riguardo, questo Giudice ritiene di aderire all’orientamento maggioritario, sostenuto anche dalla giurisprudenz a di legittimità (cfr. Cass. 19/02/2013 n. 4030; Cass. 17/04/ 2014, n. 8940; @LeSentenze.it | www.LeSentenze.it | P.IVA 01733860629 Sentenza n. 117-2021 Pubblicata il 07/02/2021 RG n. 422/2017 interpretazione confermata, da ultimo, da Cass. , sez. III , 11/ 11 /2019, n. 28994), secondo il quale il riferimento all’art. 2043 c.c., contenuto nella norma sopra citata, non ha mutato i connotati salienti della responsabilità medica in ambito civile, che resta, sia per quanto riguarda il sanitario che ha operato , sia per ciò che riguarda la struttura B****X, di natura contrattuale (la tesi contraria è stata sostenuta da parte della giurisprudenza di merito: Trib. Varese, 26 /11 /2012, n. 1406; Trib. Enna 18 /08 /2013, n. 252; Trib. Milano 14320/2014).

le Sezioni Unite hanno, infatti, affermato che, nell’ambito della categoria generale del danno non patrimoniale, le formule “danno morale” e “danno esistenziale” non individuano auto nome sottocategorie di danno, ma descrivono alcuni tipi pregiudizio, costituiti, il primo, dalla sofferenza soggettiva e, il secondo, dalla compromissione della vita di relazione e delle attività quotidiane precedentemente praticate dal soggetto

Con le note sentenze dell’11/ 11 /2008, le Sezioni Unite hanno, infatti, affermato che, nell’ambito della categoria generale del danno non patrimoniale, le formule “danno morale” e “danno esistenziale” non individuano auto nome sottocategorie di danno, ma descrivono alcuni tipi pregiudizio, costituiti, il primo, dalla sofferenza soggettiva e, il secondo, dalla compromissione della vita di relazione e delle attività quotidiane precedentemente praticate dal soggetto. Nelle ipotesi di lesione del diritto alla salute, tuttavia, tali effetti dannosi costituiscono già una componente del danno biologico, sub species di danno da invalidità permanente e temporanea, con la conseguenza che deve essere considerata un’inammissibile dup licazione risarcitoria l’automatica attribuzione, per il medesimo pregiudizio, del danno biologico, del danno morale e del danno esistenziale. Da tali affermazioni non discende che la sofferenza interiore e i danni alla sfera dinamico – relazionale causati d alla lesione alla salute non siano risarcibili, ma semplicemente che tali voci non possano essere liquidate più volte, utilizzando denominazioni diverse. Spetta, pertanto, al Giudice procedere ad un’adeguata personalizzazione della liquidazione del danno biologico, valutando nella loro effettiva consistenza tutte le sofferenze fisiche e psichiche patite dal soggetto leso, onde pervenire al ristoro del danno nella sua interezza.

dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione, chiamate a dirimere il contrasto giurisprudenziale rilevato in diverse questioni in materia di compensatio lucri cum damno (Cass., S.U., 12566/20 18),

, come affermato, da ultimo, dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione, chiamate a dirimere il contrasto giurisprudenziale rilevato in diverse questioni in materia di compensatio lucri cum damno (Cass., S.U., 12566/20 18), “In altri termini, il risarcimento deve coprire tutto il danno cagionato, ma non può oltrepassarlo, non potendo costituire fonte di arricchimento del danneggiato, il quale deve invece essere collocato nella stessa curva di indifferenza in cui si sareb be trovato se non avesse subito l’illecito: come l’ammontare del risarcimento non può superare quello del danno effettivamente prodotto, così occorre tener conto degli eventuali effetti vantaggiosi che il fatto dannoso ha provocato a favore del danneggiato , calcolando le poste positive in diminuzione del risarcimento. (…) occorre in  primo luogo considerare che, nell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, la rendita INAIL costituisce una prestazione economica a contenuto indennitario ero gata in funzione di copertura del pregiudizio (l’inabilità permanente generica, assoluta o parziale, e, a seguito della riforma apportata dal d.lgs. 23 febbraio 2000, n. 38, anche il danno alla salute) occorso al lavoratore in caso di infortunio sulle vie del lavoro. Indubbiamente il ristoro del danno coperto dall’assicurazione obbligatoria può presentare delle differenze nei valori monetari rispetto al danno civilistico (Cass., Sez. lav., 11 gennaio 2016, n. 208; Cass., Sez. lav., 10 aprile 2017, n. 9166).

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE ORDINARIO di RIMINI Sezione Unica CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. ssa Chiara Zito ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n . r.g. 422 /2017 promossa da: R****O XXXXX(C.F. A****I), con il patrocinio dell’avv. A****I C****E, elettivamente domiciliato in CORSO D’M****a 143 – RIMINI presso il difensore avv. A****I C****E ATTORE /I contro AZIENDA E****a’ B****X A****O DELLA V****I (C.F. 02483810392 ), con il patrocinio dell’avv. A****O G****I, elettivamente domicilia to in VIA A****O 45 47037 RIMINI presso il difensore avv . A****O G****I CONVENUTO /I INPS , con il patrocinio dell’avv. S****o F RANCESCA ROMANA INTERVENUTO CONCLUSIONI Le parti hanno concluso come da verbale d’udienza di precisazione delle conclusioni. Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione 1. Con atto di citazione ritualmente notificato, R****O VVVVVVVconveniva in giudizio l’S****A della V****I per sentirne accertare e dichiarare la responsabilità per i danni riportati a seguito dell’intervento chirurgico di “tiroidectomia totale per patologia nodulare tiroidea con gozzo immerso “, cui la stessa è stata sottoposta il 21/11/2013 presso l’Ospedale di Riccione, con Sentenza n. 117/2021 pubbl. il 09/02/2021 RG n. 422/2017 condanna al risarcimento del danno quantificato nella somma complessiva di EUR 316.036,33 . In particolare, l’attric e esponeva che , non appena ter minata l’operazione chirurgica, subiva un fenomeno di tirage respiratorio per edema laringeo , che comportava la sua immediata reintubazione e il trasferimento nel reparto di rianimazione pe r il monitoraggio dei parametri . Il giorno successivo, 22 novembre 2013, veniva evidenziata dal reparto pneumo logia dello stesso Q****E la ” ipomobilità in adduzione di entrambe le corde vocali e l’edema delle strutture laringee. Per tale motivo lo spazio respiratorio è inadeguato e l’ estubazione provoca tirage “. In data 28 novembre 2013 l’odierna attrice veniva sottoposta ad una tracheotomia temporanea che consentiva di riscontrare ” una lesione della parete posteriore della trachea in corrispondenza del III superiore ” e, successivamente, in data 3 dicembre 2013 ad una broncofibroscopia che, pur attestando che la lesione tracheale era in fase di guarigione, evidenziava la sussistenza di ” corde vocali ipomobili ma non paretiche ” e che ” il tubo tracheostomico è occluso da secrezioni dense e tenaci “. In data 6/12/2013 l’ attrice veniva dimessa dall’Q****E Ceccarini e trasportata in ambulanza presso l’Q****E di Rimini al fine di farle effettuare una visita foniatrica , a seguito della quale le veniva riscontrata ” Percettivamente qualità vocale desonorizzata faringale. Alla valutazione endoscopica attuale edema della regione inter -aritenoidea… in fonazione corde vocali fisse in posizione intermedia, con spazio respiratorio ridotto ma conservato. In fonazione triangolo posteriore, con fuga d’aria non fruibile ai fini fonatori “. Veniva poi sottoposta a visite ed esami successivi da cui si evinceva che la lesione della parete posteriore della trachea era guarita , ma che residuavano “corde vocali immobili in adduzione non completa ” e che “persiste voce disfonica. Necessita ancora di assistenza da parte del parente… “. Nel giugno 2014, la XXXXXveniva indirizzata da uno dei chirurghi che l’aveva no operata presso il reparto di otorinolar ingoiatria del Policlinico di Modena per un consulto, all’esito del quale venivano riscontrati ” paralisi di entrambe le corde vocali. Spazio respiratorio ridotto…Si consiglia cordotomia laser dx in microchiurgoscopia “. L’attrice, quindi, si sottoponeva ad una serie di interventi chirurgici presso il Policlinico di Modena ma, malgrado le cure effettuate, lamentava la persistenza di gravi postumi permanenti, che imputava all’errata esecuzione dell’operazione di tiroidectomia, in conseguenza del quale aveva riportato la ” paralisi bilaterale delle corde vocali con dispnea per paralisi delle corde vocali stesse “. Nel presente giudizio, la XXXXXchiedeva, quindi, l’accertamento della responsabilità contrattuale della S****A della V****I e la condanna al ris arcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti. pagina 3 di 15 2. Si costituiva in giudizio l’S****A della V****I, contestando la domanda svolta dall’attrice e sostenendo la correttezza dell’operato dei sanitari dell’ Q****E di Riccione, i quali si sarebbero attenuti ai protocolli diagnostico -terapeutici vigenti al momento dell’intervento e avrebbero fornito alla paziente una corretta informazione circa i rischi correlati all’esecuzione dello stesso.

In particolare, dalla descrizione dell’intervento chirurgico di tiroidectomia totale, esegu ito il 21 /11/ 13, non si evince va la comparsa d i problematiche intraoperatorie, ma risulta va no , per contro , diligentemente esegui ti l’isolamento e la sezione dei vasi del polo superiore, medio e inferiore, nonché la ” visualizzazione ” e la ” preservazione ” dei nervi ricorrenti e delle paratiroidi di entrambi i lati (al fine propri o di prevenire un eventuale traumatismo). Essendo, quindi, rimasta ignota la causa della complicanza riportata dall’attrice, nulla poteva esse re imputato all’operato dei medici, con conseguente rigetto della domanda. Infine, la convenuta eccepiva il difetto di interesse ad agire dell’attric e, cui l’IN PS aveva già riconosciuto un assegno mensile di assistenza correlato allo stato di invalidità . 3. Nelle more del giudizio interveniva l’INPS, onde esercitare il diritto di surroga ex art. 1916 c.c., avendo riconosciuto alla XXXXXpensione di invalidità civile (rectius , assegno mensile di assistenza, come risulta dai documenti allegati) e per tale erogazione chiedeva la somma capitalizzata di EUR 100.281,86, oltre interessi e rivalutazione successivamente maturati. 4. La causa veniva istruita mediante consulenza tecnica d’ufficio medico -legale, con nomina del dott. Luca Pieraccini . Nel corso delle operazioni peritali si dava atto della necessità dell’attrice di sottoporsi a nuovo intervento chirurgico, dopo il quale le sue condizioni venivano rivalutate da par te del CTU e del suo ausili ario . Esaurita l’istruttoria, veniva fissata udienza di precisazione delle c onclusioni. 5. Così riassunto lo svolgimento del processo, occorre svolgere alcune premesse circa l’inquadramento giuridico della responsabilità B****X, materia che è stata interessata da due recenti interventi riformatori: dapprima la L. n. 189 del 08/11 /2012, di conversione del D.L. n. 158 del 13/09/2012 (c.d. decreto Balduzzi) e successivamente la L. n. 24 del 08/03/2017 (c.d. legge Gelli -Bianco). Quest’ultimo intervento normativo ha introdotto significative novità circa la natura della responsabilità dell’esercente la professione B****X, lasciando invece immutata la responsabilità contrattuale della struttura ospedaliera. L’art. 7, comma 3, della legge n. 24/2017 ha, infatti, espressamente previsto che, nei casi previsti dai commi 1 e 2 dello stesso art. 7 (riferibili ai medici dipendenti di strutture sanitarie pubbliche o private, ovvero che operino in regime di libera professione intramuraria ovvero nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica pagina 4 di 15 ovvero in regime di convenz ione con il Servizio sanitario nazionale), l’esercente la professione B****X risponde del proprio operato ai sensi dell’art. 2043 c.c., tranne che nei casi in cui abbia agito nell’adempimento di un’obbligazione contrattuale assunta con il pazie nte. Quanto alla disciplina previgente, l’articolo 3, comma 1, della L. 189/2012 prevedeva che “L’esercente la professione B****X che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo p eriodo “. Al riguardo, questo Giudice ritiene di aderire all’orientamento maggioritario, sostenuto anche dalla giurisprudenz a di legittimità (cfr. Cass. 19/02/2013 n. 4030; Cass. 17/04/ 2014, n. 8940; @LeSentenze.it | www.LeSentenze.it | P.IVA 01733860629 Sentenza n. 117-2021 Pubblicata il 07/02/2021 RG n. 422/2017 interpretazione confermata, da ultimo, da Cass. , sez. III , 11/ 11 /2019, n. 28994), secondo il quale il riferimento all’art. 2043 c.c., contenuto nella norma sopra citata, non ha mutato i connotati salienti della responsabilità medica in ambito civile, che resta, sia per quanto riguarda il sanitario che ha operato , sia per ciò che riguarda la struttura B****X, di natura contrattuale (la tesi contraria è stata sostenuta da parte della giurisprudenza di merito: Trib. Varese, 26 /11 /2012, n. 1406; Trib. Enna 18 /08 /2013, n. 252; Trib. Milano 14320/2014). Dall’identificazione della responsabilità oggetto di causa quale responsabilità contrattuale consegue che, ai fini del riparto dell’onere probatorio, il paziente danneggiato potrà limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o del contatto sociale) e l’i nsorgenza o l’aggravamento della patologia e ad allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo invece a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato, ovvero che, pur esistendo , esso non è stato eziologicamente rilevante (si vedano, ex multis , Cass., S.U., 11/ 01 /2008, n. 577; Cass., 16/ 01 /2009, n. 975; Cass., 12/ 12 /2013, n. 27855; Cass., 26 /02 /2013, n. 4792; Cass., 20/ 10 /2014 n. 22222; Cass., 20 /10 /2015, n. 21177, Cass 13 /10 /201 7 n. 24073). L’attore danneggiato è, dunque, esonerato dal provare la negligenza del sanitario, potendosi limitare ad allegare condotte imperite attive od omissive del medico, quali species dell’inadempimento degli obblighi assunti con il contatto sociale ovvero con il contratto di spedalità (anche di recente Cas s., sezione III, n. 26517 del 9/ 11 /2017 ha ribadito che: ” in tema di responsabilità medica non è onere dell’attore provare la colpa del medico, ma è onere di quest’ultimo provare di avere tenuto una condotta diligente “). 6. Tanto premesso, occorre trattare del merito della domanda, dando atto d elle conclusioni cui è pagina 5 di 15 pervenuto il CTU all’esito delle operazioni peritali. Il dott. Pieraccini, quanto alla patologia presentata dall’attrice, ha riferito che ” la corda vocale è inserita nella laringe, un “imbuto” fibro -cartilagineo ben al di sopra della loggia tiroidea, sede dell’intervento nella quale era stato collocato il drenaggio. La paralisi cordale è secondaria a sofferenze della fibra nervosa che attiva la corda vocale, nervo che si porta dal basso verso l’alto in contiguità con il lobo tiroideo . La paralisi cordale è la più temuta complicanza della chirurgia tiroidea ed è classicamente secondaria a lesione dei nervi laringei. Le lesioni a carico dei nerv i laringei superiori (NLS) ed inferiori (NLI) secondarie a chirurgia tiroidea possono essere mono o bilaterali e la loro estrinsecazione può essere precoce (entro 5 giorni) o tardive, transitorie (fino a 6 mes i) o permanenti (oltre i 6 mesi) “. Il CTU, quin di, riscontrando che, nel caso di specie , l’insorgenza di disfonia e dispnea si era verificata già al risveglio nel periodo post -operatorio, ha affermato che ” nel caso della Sig.ra Amendolara il riscontro della lesione funzionale della laringe è quindi cer tamente in relazione alla procedura chirurgica “. Venendo alla valutazione dell’operato dei sanitari, il CTU ha osservato che ” Le cause di lesione dei nervi ricorrenti sono molteplici: ustione, stiramento (il gozzo era voluminoso e plongeant), pinzamento ac cidentale, sezione, ematoma da stravaso, ecc. Sulla scorta della documentazione a disposizione non è possibile comprendere in alcun modo la causa della lesione bilaterale dei nervi ricorrenti, dato che è stato annotato nel referto operatorio la loro indivi duazione e preservazione. Da parte nostra possiamo solo segnalare che, sebbene né all’epoca dei fatti né successivamente si sia giunti ad una opinione unanimemente condivisa circa la necessità dell’utilizzo sistematico del neuromonitoraggio, esso era già a ll’epoca dei fatti in analisi, da considerarsi procedura auspicabile in caso di gozzi molto voluminosi o di interventi a rischio per lesioni ricorrenziali, come si presentava il caso in esame. Nel caso della Sig.ra XXXXXnon risulta essere stato esegu ito il monitoraggio intraoperatorio, nonostante il voluminoso gozzo mediastinico. Dalla letteratura emerge inoltre come sia rilevante il rischio di danneggiare i nervi ricorrenti mediante l’utilizzo dell’elettrobisturi in quanto la corrente ed il calore si diffondono nei tessuti producendo danneggiamento funzionale del nervo senza una vera e propria lesione anatomica. Nel caso in esame dal referto operatorio emerge: Si esegue emitiroidectomia dx dopo aver isolato e sezionato i vasi del polo superiore, medio ed inferiore con bisturi bipolare… Si procede ad emitiroidectomia sn dopo aver isolato e sezionato i vasi del polo superiore ed inferiore con bisturi bipolare. (…) Certo è che tempo chirurgico cruciale nella procedura operatoria è la sezione delle arter ie tiroidee superiori e inferiori, che solitamente sono isolate, pagina 6 di 15 caricate su fettucce, legate e sezionate. La descrizione dell’intervento in questo passaggio è assai sintetico; emerge tuttavia chiaramente che tutti i vasi sono stati sezionati con bisturi bipolare. Nel corso di qualsiasi intervento è necessario provvedere a manovre di taglio ed emostasi che, dopo essere stati compiuti all’inizio dell’era chirurgica con taglienti e allacciature, sono state successivamente realizzate ricorrendo al “bisturi ele ttrico”. Questo strumento è in realtà un generatore di segnali ad alta frequenza che, sfruttando l’effetto termico della corrente sui tessuti, può realizzare sia l’azione di coagulo che quella di taglio. L’elettrobisturi scaricando la corrente in un punto estremamente limitato genera elevate quantità di calore che può diffondersi ai tessuti circostanti creando il rischio di pericolosi effetti collaterali, soprattutto quando si lavora in ambiente confinato e senza la diretta visuale di tutto il campo operato rio. Sta di fatto che con un bisturi “caldo” si possono sezionare o coagulare i vasi per l’emostasi, ma si può avere trasmissione di calore se si agisce in prossimità del nervo ricorrente. Nel caso in esame l’utilizzo dell’elettro bisturi – bipolare o meno – nella sezione dei vasi tiroidei (in particolare della arteria tiroidea inferiore) è da considerare efficiente a produrre una sofferenza nervosa, in particolare se la sezione è stata praticata in prossimità dell’emergenza della arteria carotide esterna, n on in prossimità della ghiandola. Lo sviluppo e la diffusione della chirurgia mini invasiva ha richiesto strumenti di taglio e coagulo più precisi ed affidabili, quali l’adozione della tecnologia ad ultrasuoni che produce onde meccaniche sonore di opportun a frequenza consentendo di tagliare e coagulare i tessuti senza generare calore. E difatti presso la U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Q****E Maggiore di Bologna, centro di riferimento per la chirurgia della Tiroide, viene utilizzato il bisturi ad ultrasuoni Harmonic Focus. Analogamente anche la trazione esercitata dal chirurgo sul voluminoso gozzo per lussarlo all’esterno è una fase delicata dell’intervento e può condurre a sofferenza del nervo ricorrente. La Sig.ra XXXXXera portatrice di un gozzo intratoracico, le cui dimensioni erano state evidenziate anche da una TC preoperatoria, per cui le manovre necessarie a mobilizzare la ghiandola hanno pertanto richiesto inevitabilmente manovre più energiche, motivo per il quale l’impiego di un neuro monitoraggio poteva effettivamente aiutare nell’espletamento del trattamento chirurgico riducendo così in maniera significativa il rischio di lesione nervosa, peraltro nel caso de quo verificatasi bilateralmente. Un ultimo aspetto di analisi, anche perché richiamato da parte attrice, riguarda l’esperienza del chirurgo e della struttura ospedaliera. La letteratura scientifica riporta come l’esperienza del centro chirurgico sia fondamentale per contenere il rischio di eventi avversi, tant’è che si parla di al meno 50 interventi sulla tiroide per anno, soprattutto di situazioni anatomicamente complesse come quelle in esame. La documentazione in atti non permette di conoscere quale pagina 7 di 15 fosse l’esperienza in possesso del chirurgo, quale fosse il numero annuo di interv enti di tiroidectomia dell’operatore e del centro in cui ha operato. Da parte nostra possiamo solo affermare che si tratta di una U.O. di Chirurgia generale di un Q****E di un piccolo centro senza poter aggiungere alcunché. Qualora comunque l’esperienza del reparto e del chirurgo non fosse stata tale da ridurre al massimo le possibili complicanze, sarebbe stato attendibilmente più opportuno affidare l’intervento chirurgico (peraltro in regime elettivo e non di urgenza) ad un centro “esperto” in chirurgica del collo e della tiroide stante le risultanze preoperatorie. In estrema sintesi è possibile quindi segnalare che il quadro morboso di cui la signora Amendolara è portatrice, è riferibile a sofferenza nervosa ricorrenziale bilaterale iatrogena con conseguente paralisi cordale. La severità del quadro clinico ha richiesto, in seguito, ripetuti interventi correttivi. Si riconosce quale esclusivo momento causale nelle attuali condizioni della paziente la lesione bilaterale del nervo laringeo inferiore in corso di intervento chirurgico di tiroidectomia totale del 21.11.2013. (…) Negli ultimi anni sono state studiate e perfezionate nuove tecniche chirurgiche al fine di ridurre gravi complicanze a carico del nervo ricorrente, tra cui il monitoraggio neurofìsiologi co del nervo. La manifestazione clinica della disfonia e della dispnea sono insorte in maniera drammatica nell’immediatezza del post operatorio; la letteratura scientifica riporta come le lesioni evidenziatesi precocemente rispetto all’atto chirurgico risultano in stretta dipendenza patogenetica con l’insulto meccanico o termico diretto del nervo. La descrizione dell’atto operatorio non consente di rilevare né l’esistenza di condizioni anatomiche locali predisponenti l’insulto ricorrenziale né l’insorgenza, nel corso dell’intervento, di particolari complicanze, quali ad esempio emorragie. Non è stato riportato nel referto operatorio il dettaglio delle fasi chirurgiche attestanti le modalità di isolamento dei nervi ricorrenti e quali cautele furono utilizzate al fine di evitarne la lesione. Non emerge che i Sanitari abbiano messo in atto tutte le buone pratiche e le indicazioni scientifiche dell’epoca indicate come efficaci per evitare la lesione neurologica o quantomeno per ridurla al minimo, quali l’utilizzo di un neuromonitoraggio in considerazione del fatto che si trattava di gozzo molto grande e intratoracico, utilizzo di strumenti che non comportassero la diffusione di calore nei tessuti circostanti, modalità espletate per limitare le manovre energiche di trazione sui voluminosi lobi tiroidei “. Le conclusioni della relazione peritale devono essere condivise, in quanto rese all’esito di un esame completo e approfondito della documentazione B****X e motivate in maniera congrua e priva di vizi logici.

Sulla base di tali conclusioni, deve essere affermata la responsabilità della S****A della V****I pagina 8 di 15 per i danni riportati dall’attrice. In primo luogo, infatti, può affermarsi con ragionevole certezza che la lesione dei nervi laringei, che ha provocato la par alisi delle corde vocali, è stata diretta conseguenza dell’intervento chirurgico di tiroidectomia cui la XXXXXXè stata sottoposta presso l’Q****E di Riccione. Secondo la accurata disamina svolta dal CTU, inoltre, devono essere individuati plurimi p rofili di negligenza e imperizia a carico dei san itari della S****A della V****I. Invero, a fronte di un intervento chirurgico che già presentava delle prevedibili difficoltà a causa delle considerevoli dimensioni del gozzo tiroideo, non sono stati assunti degli accorgimenti fondamentali per ridurre al minimo il rischio di complicanze, quali l’utilizzo di un neuromonitoraggio e di un bisturi ad ultrasuoni, in luogo di quello elettrico. Peraltro, anche la decisione di eseguire l’intervento presso il reparto di chirurgia generale di un piccolo Q****E, come quello di Riccione appare inutilmente rischiosa , considerand o che si è trattato di operazione non urgente , ma programmata , e che la paziente poteva essere indirizzata verso una struttura di maggiori dimensioni o addirittura verso un centro specializzato per la chirurgia della tiroide . Del resto, a fronte dell’allegazione dell’inadempimento rispetto all’obbligo di eseguire correttamente il trattamento, secondo i principi sopra enuncia ti in tema di responsabilità contrattuale, spettava alla convenuta provare che i postumi riportati dal la paziente non sono stati determinati da cause imputabili all’operato dei medici. Tale prova non è stata fornita: l’S****A della V****I, infatti, non ha di mostrato che si siano manifestate delle difficoltà imprevi ste nella gestione del caso dell’ Amendolara, o che, anche in caso di esecuzione dell’intervento chirurgico secondo le buone pratiche indicate dal CTU , i postumi permanenti sarebbero stati gli stessi che si sono in concreto verificati. 7. Una volta accertato l’inadempimento della convenuta, occorre ora individuare le conseguenze dannose che ad esso possono essere ricondotte. Il CTU ha affermato che “La laringe è un organo che presenta due funzioni: res piratoria e fonatoria. I baremes attribuiscono alla disfonia un range valutativo compreso tra il 5 ed il 35% [1 – Disfonia lieve 5 -9%; 2 – Disfonia di media gravità (intensità della voce costantemente e considerevolmente ridotta per cui il soggetto deve sforzarsi per conferire comprensibilità alle sue parole) 10 -25%; 3 – Disfonia grave fino alla perdita completa della voce 26 -35%]. Nel caso specifico della signora Amendolara il danno fonatorio è inquadrabile in attualità come disfonia di media entità. Accanto alla disfonia, emerge dispnea per l’ostacolo che la paralisi laringea costituisce per il flusso aereo soprattutto in inspirazione. Tale ostacolo tuttavia non è in grado pagina 9 di 15 di modificare le prove spirometriche o altre prove strumentali oggettive; ciò rende non  applicabili le condivise tabelle valutative di riferimento. (…) Stante il suo carattere soggettivo, la dispnea del caso in esame può non essere rapportata a misurazione dei parametri fisiologici; si possono però utilizzare schemi di valutazione basati sul le comuni attività quotidiane. (…) Alla luce di quanto fin qui riportato e motivato, ne deriva che la lesione iatrogena conseguente all’intervento chirurgico del 21.11.2013, sulla scorta delle plurime risultanze cliniche e strumentali, abbia comportato una menomazione permanente stimabile attorno al 26 -27%, quale danno biologico permanente “. Quanto all’inabilità temporanea, il CTU nel caso di specie ha ritenu to sussistente un maggior danno, ” tenuto conto del periodo di malattia che comunque sarebbe consegui to ad una tiroidectomia non complicata ” pari a : – Inabilità temporanea totale per 42 giorni; – Inabilità temporanea parziale al 50% per 60 giorni; – Inabilità temporanea parziale al 25% per 60 -90 giorni.

Anche l a stima dei danni operata dal CTU deve essere recepita , in quanto corredata da puntuali riferimenti alle tabelle e alle linee guida di riferimento e congruamente motivata per i profili del danno che non possono essere inquadrati, per la loro natura soggettiva, negli ordinari standard di va lutazione. In considerazione della gravità dei postumi riportati dall’attrice , il danno biologico deve essere riconosciuto nella misura massima indicata dal CTU, pari al 27% di invalidità permanente, oltre a 42 giorni di inabilità temporanea totale , 60 gi orni di i nabilità temporanea parziale al 50% e 90 giorni di i nabi lità temporanea parziale al 25%. 8. In punto di quantum , la liquidazione del danno deve essere effettuata facendo applicazione delle tabelle dell’Osservatorio sulla Giustizia Civile di Milano de l 2018, rielaborate a seguito della sentenza delle Sezioni Unite dell’11/11/ 2008, tenendo in considerazione anche il ristoro dovuto per la sofferenza morale soggettiva . Vista l’età del la danneggiata al momento del fatto ( 49 anni), il danno deve essere quan tificato come segue: Invalidità permanente (27%) EUR 115.755,00 Invalidità temporanea totale EUR 5.124,00 Invali dità temporanea parziale al 50% EUR 3.660,00 Invali dità temporanea parziale al 25% EUR 2.745,00 TOTALE GENERALE: EUR 127.284,00 pagina 10 di 15 L’utilizzo del valore intermedio di EUR 122,00 per il punto base di invalidità temporanea totale si giustifica in ragione dell’entità, della natura e della durata dell’invalidità temporanea ac certata. 9. Nel caso di specie si ravvisano, inoltre, i presupposti per la personalizzazione della liquidazione, nella misura ritenuta equa del 1 0% sull’importo riconosciuto a titolo di risarcimento del danno biologico permanente, in considerazione delle ripercussioni subite dall’attric e. Con le note sentenze dell’11/ 11 /2008, le Sezioni Unite hanno, infatti, affermato che, nell’ambito della categoria generale del danno non patrimoniale, le formule “danno morale” e “danno esistenziale” non individuano auto nome sottocategorie di danno, ma descrivono alcuni tipi pregiudizio, costituiti, il primo, dalla sofferenza soggettiva e, il secondo, dalla compromissione della vita di relazione e delle attività quotidiane precedentemente praticate dal soggetto. Nelle ipotesi di lesione del diritto alla salute, tuttavia, tali effetti dannosi costituiscono già una componente del danno biologico, sub species di danno da invalidità permanente e temporanea, con la conseguenza che deve essere considerata un’inammissibile dup licazione risarcitoria l’automatica attribuzione, per il medesimo pregiudizio, del danno biologico, del danno morale e del danno esistenziale. Da tali affermazioni non discende che la sofferenza interiore e i danni alla sfera dinamico – relazionale causati d alla lesione alla salute non siano risarcibili, ma semplicemente che tali voci non possano essere liquidate più volte, utilizzando denominazioni diverse. Spetta, pertanto, al Giudice procedere ad un’adeguata personalizzazione della liquidazione del danno biologico, valutando nella loro effettiva consistenza tutte le sofferenze fisiche e psichiche patite dal soggetto leso, onde pervenire al ristoro del danno nella sua interezza. A quanto sopra occorre aggiungere che anche la più recente giurisprudenza di le gittimità, se ha nuovamente attribuito una propria autonomia alla categoria del danno morale, distinguendola dal danno biologico, ha comunque sempre richiesto che tale danno fosse dedotto e provato dalla parte che ne invoca il risarcimento (Cass.,Sez. 6 – 3, Ordinanza n. 4878 del 19/02/2019: In tema di danno non patrimoniale da lesione della salute, non costituisce duplicazione risarcitoria la congiunta attribuzione del risarcimento del “danno biologico”, quale pregiudizio che esplica incidenza sulla vita q uotidiana e sulle attività dinamico -relazionali del soggetto, e di un’ulteriore somma a titolo di ristoro del pregiudizio rappresentato dalla sofferenza interiore (c.d. danno morale, “sub specie” di dolore dell’animo, vergogna, disistima di sé, paura, disp erazione), con la conseguenza che, ove dedotto e provato, tale ultimo danno deve formare oggetto di separata valutazione e liquidazione ). Venendo al caso di specie, dagli atti del presente giudizio sono emersi, da un lato, il lungo iter di pagina 11 di 15 cure e interventi chirurgici cui l’attrice si è dovuta sottoporre per tentare di ridurre i postumi invalidanti riport ati a seguito dell’intervento e, dall’altro lato, le ripercussioni che le lesioni hanno comportato nello svolgimento delle attività quotidiane, elementi da cui può certamente desumersi una soffer enza inte riore di grado elevato. Alla luce di quanto sopra, all’attric e deve essere riconosciuto, a titolo di personalizzazione, l’ulteriore somma di EUR 11.575,50 , pari al 1 0% dell’importo del risarcimento del danno biologico permanente. 10. Venendo al danno patrimonial e, l’attrice ha allegato spese mediche per EUR 150,00 , che il CTU ha ritenuto congrue e pertinenti e devono essere riconosciute. Sono allegate altresì spese di EUR 3.538,00 per consulen za di parte stragiudiziale, nonché di EUR 1.220,00 ed 3.782,00 per i CTP dott. Fortuni e dott. Graldi , che risultano congrue e rientrano nel vaglio delle spese processuali. 11. Non può , invece, essere riconosciuto il danno da lesione alla capacità lavorativ a specifica richiesto dall’attric e. Per orientamento costante della giuri sprudenza di legittimità, infatti, il danno alla capacità @LeSentenze.it | www.LeSentenze.it | P.IVA 01733860629 Sentenza n. 117-2021 Pubblicata il 07/02/2021 RG n. 422/2017 lavorativa specifica rappresenta un danno patrimoniale e, pertanto, ” l’accertamento dell’esistenza di postumi permanenti incidenti sulla capacità lavorativa specifica non comporta l’automatico obbli go di risarcimento del danno patrimoniale da parte del danneggiante, dovendo comunque il soggetto leso dimostrare, in concreto, lo svolgimento di un’attività produttiva di reddito e la diminuzione o il mancato conseguimento di questo in conseguenza del fat to dannoso ” (Cass. 15238/2014). Nel caso di specie, l’attrice si è limitata ad allegare circostanze generiche e contraddittorie, da un lato domandando il risarcimento del danno da perdita della capacità lavorativ a specifica di casalinga, dall’altro dichiar ando in sede di CTU di aver lavorato, fino al momento dell’intervento , come cameriera ai piani e aiuto cuoca, senza peraltro provare lo svolgimento di nessuna delle due attività. Quanto al lavoro di cameriera e aiuto cuoca, infatti, non sono stati prodotti né contratti di lavoro, né buste paga o dichiarazioni fiscali , da cui poter ricavare quale fosse il reddito percepito dall’attrice prima dell’evento lesivo. Anche per quanto riguarda l’attività di casalinga, la giurisprudenza della Corte di Cassazione è ormai consolidata nel ritenere che “chi svolge attività domestica (attività tradizionalmente esercitata dalla “casalinga”), benché non percepisca reddito monetizzato, svolge tuttavia un’attività suscettibile di valutazione economica; sicché quello subi to in conseguenza della pagina 12 di 15 riduzione della propria capacità lavorativa, se provato, va legittimamente inquadrato nella categoria del danno patrimoniale (come tale risarcibile, autonomamente rispetto al danno biologico, nelle componenti del danno emergente ed, eventualmente, anche del lucro cessante) ” Nella fattispecie in esame tale prova non è stata fornita, non essendo stato dimostrato né che l’attrice svolgesse attività domestica (in aggiunta al lavoro “esterno” da lei dichiarato), né in quale misura si sia ridotta la sua capacità di svolgere tali ma nsioni (essendosi il CTU correttamente pronunciato solo rispetto alle occupazioni di cameriera e aiuto cuoca, riferitegli dalla perizianda). 12. Dal rigetto della domanda volta ad ottenere il risa rcimento del danno da perdita della capacità lavorativa consegue il rigetto tanto della domanda ex art. 1916 c.c. svolta dall’I.N.P.S., interveniente volontario, diretta a ottenere la ripetizione della somma capitalizzata in EUR 100.281,86, corrisposta alla danneggiata a titolo di assegno mensile di assistenza, quanto de lla domanda della S****A della V****I di sottrarre dall’importo riconosciuto a titolo di risarcimento del danno le somme versate all’ attrice da parte dell’INPS . Al riguardo, occorre premettere che, come affermato, da ultimo, dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione, chiamate a dirimere il contrasto giurisprudenziale rilevato in diverse questioni in materia di compensatio lucri cum damno (Cass., S.U., 12566/20 18), “In altri termini, il risarcimento deve coprire tutto il danno cagionato, ma non può oltrepassarlo, non potendo costituire fonte di arricchimento del danneggiato, il quale deve invece essere collocato nella stessa curva di indifferenza in cui si sareb be trovato se non avesse subito l’illecito: come l’ammontare del risarcimento non può superare quello del danno effettivamente prodotto, così occorre tener conto degli eventuali effetti vantaggiosi che il fatto dannoso ha provocato a favore del danneggiato , calcolando le poste positive in diminuzione del risarcimento. (…) occorre in  primo luogo considerare che, nell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, la rendita INAIL costituisce una prestazione economica a contenuto indennitario ero gata in funzione di copertura del pregiudizio (l’inabilità permanente generica, assoluta o parziale, e, a seguito della riforma apportata dal d.lgs. 23 febbraio 2000, n. 38, anche il danno alla salute) occorso al lavoratore in caso di infortunio sulle vie del lavoro. Indubbiamente il ristoro del danno coperto dall’assicurazione obbligatoria può presentare delle differenze nei valori monetari rispetto al danno civilistico (Cass., Sez. lav., 11 gennaio 2016, n. 208; Cass., Sez. lav., 10 aprile 2017, n. 9166). Nondimeno, la rendita corrisposta dall’INAIL soddisfa, neutralizzandola in parte, la medesima perdita al cui integrale ristoro mira la disciplina della responsabilità risarcitoria del terzo, autore del fatto illecito, al quale sia addebitabile l’infortuni o in itinere subito dal pagina 13 di 15 lavoratore. 5.1. – D’altra parte, il sistema normativo prevede un meccanismo di riequilibrio idoneo a garantire che il terzo responsabile dell’infortunio sulle vie del lavoro, estraneo al rapporto assicurativo, sia collateralmente o bbligato a restituire all’INAIL l’importo corrispondente al valore della rendita per inabilità permanente costituita in favore del lavoratore assicurato. Difatti, l’art. 1916 cod. civ. dispone che l’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di essa, nei diritti dell’assicurato verso il terzo danneggiante. Tale disposizione si applica, per espressa previsione, «anche alle assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e contro le disgrazie accidentali», estendendo si così il diritto di surrogazione agli enti esercenti le assicurazioni sociali (cfr. Cass., Sez. U., 16 aprile 1997, n. 3288). Il diritto di surrogazione stabilito a favore dell’assicuratore comporta, per effetto del pagamento dell’indennità, una sostitu zione personale ope legis di detto assicuratore all’assicurato -danneggiato nei diritti di quest’ultimo verso il terzo responsabile del danno (Cass., Sez. III, 16 gennaio 1985, n. 99). (…) 5.3. – La surrogazione, mentre consente dall’istituto di recuperare dal terzo responsabile le spese sostenute per le prestazioni assicurative erogate al lavoratore danneggiato, impedisce a costui di cumulare, per lo stesso danno, la somma già riscossa a titolo di rendita assicurativa con l’intero importo del risarcimento d el danno dovutogli dal terzo, e di conseguire così due volte la riparazione del medesimo pregiudizio subito. Pertanto, le somme che il danneggiato si sia visto liquidare dall’INAIL a titolo di rendita per l’inabilità permanente vanno detratte dall’ammontar e dovuto, allo stesso titolo, dal responsabile al predetto danneggiato “. Con la successiva sentenza n. 18050/2019 , la Suprema Corte ha statuito che “In caso di sinistro che comporti la perdita totale o parziale, temporanea o definitiva, della capacità lavo rativa, il danneggiato non può cumulare la prestazione previdenziale che abbia eventualmente percepito (a titolo di indennità di malattia o di pensione di invalidità) con l’integrale risarcimento del danno patrimoniale da lucro cessante, essendo entrambe l e poste finalizzate al ristoro della lesione del medesimo bene della vita (vale a dire, la capacità di produrre reddito), sicché, nel caso in cui l’ente previdenziale abbia corrisposto a tale titolo un’indennità al danneggiato, di quest’importo si dovrà te nere conto nella liquidazione del pregiudizio posto, sul piano risarcitorio, a carico del danneggiante “. Ebbene, poiché, per le ragioni sopra esposte, all’attrice non viene riconosciuto alcun importo per la perdita della capacità lavorativa specifica, nel caso di specie non p ossono operare né la compensatio lucri cum damno , nei termini illustrati dalla giurisprudenza, né la surroga a favore dell’assicuratore ai sensi dell’art. 1916 c.c.. pagina 14 di 15 L’assegno mensile ricono sciuto alla Amendolara dall’INPS , infatti, ha natura assistenziale e viene riconosciuto in presenza sia di una riduzione parziale della capacità lavorativa (dal 74% al 99%) , sia in presenza di determinati requisiti reddituali (reddito personale annuo inferiore ad EUR 4.931,29) . Si tratta, dunque, di una prestazione volta a d indennizzare il soggetto invalido, purché privo di entrate significative, dalla riduzione della capacità di produrre reddito, che ben può essere cumulata con il risarcimento del danno non patrimoniale , posto a carico del l’S****A della V****I all’esito del presente giudizio. In conclusione, quindi, l’importo dovuto alla Amendolara a titolo di risarcimento del danno ammonta ad EUR 139.009,50 . 13. Sulla tale somma andr anno corrisposti , previa devalutazione in ragione della stima fattane secondo criteri aggiornati, l’ulteriore rivalutazione, secondo gli indici ISTAT di categoria dalla data del sinistro ovvero dall’esborso (per le spese) alla presente pronuncia, e gli interessi legali, questi ultimi da calcolarsi sulle somme rivalutate anno per anno a decorrere dal sinistro ovvero dall’esborso (cfr. in termini Cass. SU 1712/95) fino alla presente decisione. A seguito della l iquidazione qui operata il debito di valore si converte in debito di valuta e su di esso dovranno computarsi gli interessi moratori ex lege . 14. A parte attrice spetta la rifusione delle spese del presente giudizio, calcolate secondo il valore effettivamente r iconosciuto a titolo di risarcimento del danno . Quanto al rapporto processuale tra la convenuta e l’ INPS , le spese devono essere integralmente compensate. Le spese della CTU, già liquidate, devono essere poste a carico della convenuta in quanto prevalente mente soccombente. P.Q.M. Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone: 1. Accerta e dichiara la responsabilità della convenu ta per i danni subiti dall’attric e e, per l’effetto, la condanna al pagamento a favore di R****O Amendolara della somma di EUR 139.009,50 , oltre rivalutazione e interessi legali come in motivazione; 2. Rigetta la domanda proposta dall’ INPS ; 3. Condanna la convenuta a rifondere all’attric e le spese processuali, che si liquida no in EUR 8.540,00 per CTP, EUR 1.250 ,00 per spese ed EUR 13.430,00 per compensi professionali, oltre a spese gen erali, i.v.a. e c.p.a. di legge ; 4. Compensa le spese di lite tra la convenuta e l’INPS; p. Pone le spese di CTU, già liquidate, a carico della convenuta. 6. Dichiara la sentenza esecutiva ex lege . Rimini , 7 febbraio 2021 . Il Giudice dott. ssa Chiara Zito